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PREMIO NAZIONALE DELLE ARTI

VIII EDIZIONE 2010/2011

MODULO DI ISCRIZIONE

Nome e Cognome

Data e luogo di nascita

Nazionalità e domicilio

Telefono abitazione

Fax

Cellulare

E-mail

Titolo dell’opera:

Anno di realizzazione:

Dimensioni /Durata (nel caso di opere video/videoinstallazioni):

Descrizione dell’opera:

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ISTITUZIONE DI APPARTENENZA:

Docente referente:

E-mail :

Telefono:

Corso accademico frequentato (denominazione e livello del corso):

Anno di corso:

Dichiaro di essere d’accordo con le norme del Bando di Concorso

Firma:

Timbro dell’istituzione di appartenenza e firma del Direttore

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003: i dati sopra riportati verranno utilizzati

esclusivamente nell’ambito delle attività istituzionali del Premio Nazionale delle Arti, titolare del

trattamento. All’interessato competono i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. 196/2003. Il dichiarante è

penalmente responsabile in caso di dichiarazione mendace (art. 76, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445). Il

dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti sulla base di dichiarazione non veritiera

mendace (art. 75, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445).

Luogo e data Firma

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